NAFAD - Núcleo de Avaliação Funcional do Aparelho Digestivo
SESSÃO DE ARTIGOS COMENTADOS
02 2023
Comentarista da semana
Dra. Maria de Fátima Sobral
CRM RJ 58639-8
- Especialista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)
- Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Instituto Israelita Albert Einstein
- Membro da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva (SMBD)
ARTIGO EM DESTAQUE
UNDERSTANDING OUR TESTS: HYDROGEN-METHANE BREATH TESTING TO DIAGNOSE SMALL INTESTINAL BACTERIAL OVERGROWTH
Aylin Tansel, MD, MPH1 and David J. Levinthal, MD, PhD1 1 Department of Medicine, Division of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh
Citação:
Clinical and Translational Gastroenterology Publish Ahead of Print DOI: 10.14309/ctg.0000000000000567
COMENTÁRIO
O Supercrescimento Bacteriano do Intestino Delgado( SIBO) deverá estar entre o diagnóstico diferencial quando sintomas como inchaço, distensão, flatulência, desconforto abdominal, diarréia ou constipação crônicos, e em casos graves, anemia, perda de peso e deficiência significativa de micronutrientes.
Indicações para o teste respiratório
· Populações sintomáticas de risco:
§ pacientes com distúrbios de motilidade ou que usam medicamento que altere a motilidade; com anatomia alterada cirurgicamente; com imunodeficiência; usuários crônicos de IBP, antibióticos.
O que é o Teste Respiratório?
O teste respiratório de hidrogênio-metano depende de um substrato oral administrado que é então metabolizado pela microbiota intestinal.
Glicose e Lactulose são os substratos mais comumente utilizados para pesquisa de SIBO.
Quando o paciente ingere o substrato , o contato bacteriano com ele resulta na produção de gases (hidrogênio, metano, sulfeto de hidrogênio) via fermentação.
Os gases hidrogênio e metano são produzidos exclusivamente por bactérias intestinais, e esses gases se difundem através da mucosa intestinal para a circulação , onde sofrem transferência de gás nos espaços alveolares e são posteriormente exalados. Em indivíduos saudáveis, esse processo é iniciado predominantemente no intestino grosso, onde reside a grande maioria das bactérias intestinais. No entanto, em pacientes com supercrescimento bacteriano do intestino delgado, a fermentação bacteriana do substrato ocorre mais proximalmente dentro do intestino delgado. Esses gases são exalados e coletados em intervalos regulares durante todo o período do estudo.
Como é o preparo para o teste respiratório de hidrogênio-metano
1. Dieta anti-fermentativa na véspera
2. Suspensão de medicamentos que possam alterar a motilidade intestinal( laxantes, procinéticos, antibióticos, opióides)
3. Aguardar 4 semanas pós colonoscopia
4. Estilo de vida : tabagismo e exercício físico ausentes 12h antes
5. Escolha do substrato adequado
Coletamos uma amostra basal, e após administramos o substrato. Dependendo do Teste as amostras serão coletadas a cada 15 min ( SIBO), ou a cada 30 min para os carboidratos.
Os sintomas são devidamente anotados pelo paciente para posterior correlação.
OBS: Condições clínicas ( Ex: Acalasia, Gastroparesia), podem alterar o valor da amostra basal e influenciar os resultados dos Testes. O protocolo deve ser reavaliado.
Resultados e interpretação dos Testes Respiratórios:
Há consenso entre todas as diretrizes atuais para definir um aumento de gás hidrogênio de 20 ppm da linha de base até 90 min como um resultado de teste positivo para SIBO e aumento de gás metano acima de 10 ppm a qualquer momento durante o período de estudo também é definido como teste respiratório positivo.
OBS: Diretrizes recentes da ACG propuseram um novo termo para descrever níveis aumentados do gás metano - supercrescimento intestinal de metanogênio (IMO).
Uma revisão sistemática recente com metanálise avaliou o desempenho diagnóstico dos testes respiratórios de lactulose e glicose para detectar SIBO. Usando um total de 14 estudos nos quais as culturas de aspirado jejunal foram obtidas como comparação “padrão-ouro” para testes respiratórios no mesmo grupo de pacientes.
No geral, o teste respiratório na era atual parece ter características de um teste excelente para diagnosticar SIBO.
Teste de Lactose e Frutose
- Sempre descartar primeiro a possibilidade de SIBO com o substrato específico.
- Duração de 3 horas. O aumento de 20 ppm acima da linha de base é considerado positivo em qualquer momento do teste.
Tratamento
Em populações com alto risco de desenvolver SIBO recorrente, a recomendação é alternar entre diferentes antibióticos nos tratamentos subsequentes para reduzir o desenvolvimento de resistência bacteriana.
A compreensão futura dos organismos e dos perfis de suscetibilidade aos antibióticos levará a uma melhor abordagem de tratamento.
As diretrizes da ACG e da American Gastroenterological Association (AGA) encorajam o uso de rifaximina como terapia inicial para SII-Diarréia.
O mecanismo de ação da rifaximina para SII-D provavelmente está parcialmente relacionado ao tratamento de SIBO ou pelo menos a alguma alteração na estrutura do microbioma intestinal.
Em 1 estudo, pacientes com sintomas de SII-D foram submetidos a testes respiratórios antes e depois da terapia com rifaximina, e os pacientes com testes respiratórios de lactulose positivos apresentaram taxas mais altas de resposta à rifaximina (59,7%; 37 de 62) em comparação com os pacientes com teste negativo de lactulose (25,8%; 8 em 31). Além disso, uma proporção maior de pacientes com testes respiratórios de lactulose normalizados após o tratamento com rifaximina apresentou alívio dos sintomas (76,5%, 13 em 17).
Esses achados confirmam que a rifaximina modula o microbioma intestinal e que os ensaios empíricos da rifaximina podem se tornar um “teste diagnóstico” razoável para pacientes com sintomas de SII-D e suspeita de SIBO. Devido à sua excelente segurança, tolerabilidade e perfil de eficácia, e à alta probabilidade pré teste de que os pacientes com SII-D respondam positivamente à rifaximina, um teste terapêutico e diagnóstico de rifaximina é uma prática clínica razoável.
OBS: Síndrome do Intestino Irritável será discutido em outro artigo.
Conclusão
A cultura de aspirados de líquido intestinal continua sendo o teste “padrão-ouro”, entretanto é limitada por ser invasivo, de difícil realização e alto custo. Sendo assim, o teste respiratório é uma ferramenta útil, segura e não invasiva para diagnosticar SIBO, sendo amplamente utilizado na prática clínica.
Referências
1- Pimentel M, Saad RJ, Long MD, Rao SSC. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol 2020;115(2):165-178.
2- Attaluri A, Jackson M, Valestin J, Rao S. Methanogenic flora is associated with altered colonic transit but not stool characteristics in constipation without IBS. Am J Gastroenterol 2010;105(6):1407-1411.
3- Leite G, Morales W, Weitsman S, et al. The duodenal microbiome is altered in small intestinal bacterial overgrowth. PLoS One 2020;15.
4- Quigley EMMM, Murray JA, Pimentel M. AGA Clinical Practice Update on Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Expert Review. Gastroenterology 2020;159(4):1526-1532.
5- Mattsson J, Minaya MT, Monegro M, et al. Outcome of breath tests in adult patients with suspected small intestinal bacterial overgrowth. Gastroenterol Hepatol Bed Bench 2017;10(3):168.
6- Lauritano EC, Gabrielli M, Scarpellini E, et al. Antibiotic therapy in small intestinal bacterial overgrowth: rifaximin versus metronidazole. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009;13(2):111-116
7- Wauters L, Tito RY, Ceulemans M, et al. Duodenal Dysbiosis and Relation to the Efficacy of Proton Pump Inhibitors in Functional Dyspepsia. Int J Mol Sci 2021;22(24):13609.
8- Rosenthal A, Solomons NW. Time-course of cigarette smoke contamination of clinical hydrogen breath-analysis tests. Clin Chem 1983;29(11):1980-1981.
9- Massey BT, Wald A. Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome: A Guide for the Appropriate Use of Breath Testing. Dig Dis Sci 2021;66(2):338-347.
10- Rezaie A, Heimanson Z, McCallum R, Pimentel M. Lactulose breath testing as a predictor of response to rifaximin in patients with irritable bowel syndrome with diarrhea. Am J Gastroenterol 2019;114(12):1886-1893.