ESOPHAGEAL MOTILITY DISORDERS ON HIGH-RESOLUTION MANOMETRY: CHICAGO CLASSIFICATION VERSION 4.0

Yadlapati R, Kahrilas PJ, Fox MR et al. Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classification version 4.0. Neurogastroenterol Motil 2020; 33:e14058.

Comentarista: Dra. Carla Granja Andrade – CRM SP 96756

Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD)

Médica associada a American Neurogastroenterology and Motility Society (ANMS)

Médica associada a Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)

Membro da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN)

Membro da Diretoria do Núcleo de Avaliação Funcional do Aparelho Digestivo (NAFAD)

CONTEXTO E RELEVÂNCIA

O artigo apresenta a versão 4.0 da Classificação de Chicago (CCv4.0), padrão internacional para interpretação de Manometria Esofágica de Alta Resolução (MEAR)). Trata-se de uma atualização resultado de um processo metodologicamente robusto envolvendo 52 especialistas de diferentes países e múltiplas sociedades científicas. A relevância de revisões de classificações é incontestável, pois são necessárias para acompanhar avanços tecnológicos e evidências clínicas emergentes.

PONTOS FORTES

1.     Rigor metodológico

O processo de construção da CCv4.0 é descrito de maneira clara e transparente, com uso de:

• RAND Appropriateness Method para consenso estruturado.

• GRADE para avaliação da força das evidências.

• Revisões sistemáticas internas por subgrupos especializados.

Esse rigor confere à classificação uma base científica sólida, superior a versões anteriores, que eram mais dependentes apenas de consenso de especialistas.

2.     Protocolo manométrico mais completo

O artigo introduz um protocolo ampliado, que inclui:

• Análise em posição deitada e sentada.

• Manobras provocativas: MRS, RDC, sólidos e refeições.

• Ênfase da importância da associação dos achados manométricos com os sintomas do paciente, para valorizar esses os achados.

Essa ampliação busca aumentar sensibilidade diagnóstica e reduzir erros relacionados à variabilidade posicional, lacunas bem reconhecidas na prática clínica.

3.     Importância dos Testes Provocativos

Um dos pontos mais relevantes e inovadores da Chicago 4.0 é a valorização de testes provocativos como parte do protocolo padrão da manometria. Estes testes — Rapid Drink Challenge (RDC), Multiple Rapid Swallows (MRS), deglutição de sólidos e solid test meal — propõem ampliar a capacidade diagnóstica da MAR.

• Aumento da sensibilidade para Obstrução ao Fluxo da Junção Esôfago Gástrica (OFJEG):

  
  

  O RDC é especialmente útil para revelar OFJEG que pode não aparecer em deglutições isoladas de 5 mL.

• Avaliação da reserva contrátil:

O MRS fornece informação funcional sobre a capacidade de recuperação da peristalse após inibição, auxiliando na distinção entre padrões fisiológicos, IEM e condições hipercontráteis.

• Melhor correlação sintoma–fisiologia:

Testes com sólidos ou refeição padronizada simulam condições reais, detectando padrões que não se manifestam em deglutição de água.

4.     Clarificação de diagnósticos antes controversos

A CCv4.0 contribui para reduzir ambiguidades clássicas, especialmente:

• Redefinição do diagnóstico da Obstrução ao Fluxo da Junção Esôfago Gástrica (OFJEG) com critérios mais rígidos.

• Critérios mais rígidos para o diagnóstico de Motilidade Esofagiana Inefetiva (MEI).

• Reforço de que sintomas são fundamentais para relevância diagnóstica. Essa mudança representa um amadurecimento importante da classificação, que passa a ser menos “manométrica” e mais integrada ao contexto clínico.

5.     Ênfase no conceito de diagnóstico conclusivo vs. inconclusivo

O artigo deixa claro que a MAR isoladamente não basta para diagnóstico conclusivo em alguns cenários. Essa abordagem reduz sobre manejo e procedimentos desnecessários, como miotomias em OFJEG não associada a disfagia.

LIMITAÇÕES E PONTOS QUESTIONÁVEIS

1.     Evidência ainda limitada em vários domínios

Apesar do método robusto, grande parte das recomendações apresenta:

• Evidência GRADE baixa ou muito baixa.

• Dependência de consenso quando a literatura é insuficiente.

Isso indica que muitas decisões, embora coerentes, ainda carecem de validação prospectiva.

2.     Limitações técnicas para realizar os testes provocativos

• Normas ainda pouco consolidadas para testes com sólidos.

• RDC e MRS dependem de execução técnica rigorosa para interpretação confiável.

·        Nem todos os sistemas ou serviços têm disponibilidade de protocolos completos, o que pode dificultar uniformização.

3.     Persistência de áreas nebulosas

O artigo reconhece, mas não resolve totalmente, questões ainda debatidas:

• Sobreposição entre OFJEG e Acalasia não completamente expressa na manometria.

• Fisiopatologia e heterogeneidade do Esôfago Hipercontrátil.

• Variabilidade significativa entre sistemas diferentes de aquisição de exames.

• A Classificação de Chicago não inclui pacientes não submetidos a tratamentos cirúrgicos ou para grandes alterações anatômicas.

Essas limitações fazem com que 10% a 30% dos achados manométricos, a depender do laboratório, não se enquadrem perfeitamente nos diagnósticos sugeridos pela Classificação de Chicago.

CONTRIBUIÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA

A CCv4.0 impacta diretamente a tomada de decisão ao:

• Delimitar claramente quando um achado tem relevância por ter associação clínica versus apenas manométrico.

• A incorporação dos testes provocativos é um avanço da Chicago 4.0, tornando a manometria mais fisiológica, mais sensível e clinicamente mais significativa.

• Enfatizar a importância da associação com outros exames complementares (Esofagograma Minutado / FLIP) para evitar intervenções indevidas.

• Estabelecer protocolo universal, promovendo comparabilidade entre estudos e diferentes centros de motilidade.

Na prática, isso melhora precisão diagnóstica e personalização do manejo de doenças como acalasia e distúrbios esofágicos funcionais.

Considerações finais

O artigo representa um marco importante na evolução diagnóstica em motilidade digestiva. A CCv4.0 é mais madura, clínica, cautelosa e embasada. Apesar de limitações de evidência e desafios práticos, o documento avança na direção correta: integrar fisiologia, sintomas e exames complementares para oferecer diagnóstico mais seguro e relevante.