THE INTERNATIONAL ANORECTAL PHYSIOLOGY WORKING GROUP (IAPWG) RECOMMENDATIONS: STANDARDIZED TESTING PROTOCOL AND THE LONDON CLASSIFICATION FOR DISORDERS OF ANORECTAL FUNCTION

Carrington EV, Heinrich H, Knowles CH, at al. Neurogastroenterol Motil. 2020 Jan;32(1):e13679.

Comentarista: Dra. Carla Granja Andrade – CRM SP 96756

Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD)

Médica associada a American Neurogastroenterology and Motility Society (ANMS)

Médica associada a Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)

Membro da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN)

Membro da Diretoria do Núcleo de Avaliação Funcional do Aparelho Digestivo (NAFAD)

CONTEXTUALIZAÇÃO E IMPORTÂNCIA DO ARTIGO

O Consenso de Londres (2019) surge para suprir uma lacuna crítica na prática clínica: a ausência de padronização internacional na interpretação da manometria anorretal.

Antes desse documento, diferentes centros utilizavam:

• critérios próprios,

• terminologias inconsistentes,

• valores de corte variáveis,

• classificações pouco reprodutíveis.

O resultado era:

• baixa comparabilidade entre estudos,

• dificuldades na formação,

• risco de superdiagnóstico ou subdiagnóstico.

Portanto, o valor principal do artigo não é trazer um nova tecnologia, mas sim organizar o raciocínio clínico em torno da Manometria Anorretal de Alta Resolução (MAAR).

OBJETIVO CENTRAL DO CONSENSO

O documento estabelece três pilares:

1. Padronização do protocolo de exame

2. Padronização das métricas manométricas

3. Criação de uma classificação diagnóstica estruturada

Essa estrutura é explicitamente descrita como necessária para transformar a MAAR em um exame clínico confiável, e não apenas uma ferramenta fisiológica experimental.

ESTRUTURA CONCEITUAL DA CLASSIFICAÇÃO DE LONDRES

A classificação organiza os achados em quatro grandes domínios fisiopatológicos:

A. Distúrbios do tônus anal

• Hipotonia do esfíncter anal interno

• Hipertonia anal

B. Distúrbios da coordenação retoanal (defecação)

• Disfunção evacuatória (padrões dissinérgicos)

• Falha propulsiva retal

C. Distúrbios da sensibilidade retal

• Hipossensibilidade retal

• Hipersensibilidade retal

D. Distúrbios estruturais/funcionais combinados

Comentário crítico: essa organização é extremamente didática e clinicamente aplicável, pois obriga o examinador a interpretar o exame por mecanismos fisiopatológicos e não apenas por números isolados.

PONTOS FORTES DO ARTIGO

Padronização internacional real

O consenso foi elaborado por especialistas de múltiplos países, com metodologia Delphi e rodadas sucessivas de concordância — o que confere alta legitimidade científica.

Linguagem clínica clara

Termos como:

• “falha propulsiva”

• “disfunção evacuatória”

• “hipossensibilidade retal clinicamente relevante”

aproximam o exame da prática clínica real e afastam da leitura puramente técnica. O documento enfatiza que: alterações manométricas isoladas não devem ser interpretadas sem correlação clínica. Isso é extremamente relevante, pois muitos laudos de MAAR no mundo ainda geram diagnósticos artificiais.

LIMITAÇÕES IMPORTANTES

Fragilidade dos valores de normalidade

O próprio consenso reconhece que:

• muitos valores derivam de amostras pequenas,

• há grande variabilidade entre equipamentos,

• sexo e idade impactam significativamente.

Ou seja: a classificação organiza o raciocínio, mas não resolve completamente o problema da referência populacional.

Dependência extrema da técnica do exame

O documento pressupõe que:

• o exame foi bem realizado,

• o paciente compreendeu as manobras,

• a equipe é treinada.

Na prática real, sabemos que uma parcela dos exames apresenta qualidade técnica subótima. Logo, a aplicabilidade clínica depende diretamente da qualidade do laboratório.

Não incorpora completamente sintomas e desfechos

Apesar de mencionar correlação clínica, a classificação ainda é fundamentalmente fisiológica, e não orientada por:

• impacto terapêutico,

• resposta ao biofeedback,

• prognóstico clínico.

IMPACTO CLÍNICO REAL

Apesar das limitações, o impacto foi enorme:

• Melhorou a qualidade dos laudos

• Facilitou ensino em cursos e treinamentos

• Aumentou reprodutibilidade científica

• Tornou possível comparar estudos internacionais

• Serviu de base para” guidelines”  posteriores

CONCLUSÃO CRÍTICA

Este não é um artigo revolucionário em fisiologia, mas é um marco organizacional essencial para transformar a manometria anorretal em ferramenta clínica madura e confiável.