NAFAD – NÚCLEO DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO APARELHO DIGESTIVO
ARTIGO COMENTADO
Comentaristas:
Dr. Mauricio Bravim – CRM MG 29.496
Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD)
Vice-diretor científico da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN)
Dra. Carla Granja Andrade – CRM SP 96756
Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Universidade de São Paulo (USP)
Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD)
Médica Associada à Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)
Membro do conselho da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SMBDN)
Membro do Núcleo de Avaliação Funcional do Aparelho Digestivo (NAFAD)
Review
Recent insights on functional heartburn and reflux hypersensitivity
Savarino E, Marabotto E, Savarino V. Recent insights on functional heartburn and reflux hypersensitivity. Curr Opin Gastroenterol. 2022;38(4):417-422. doi:10.1097/MOG.0000000000000846
Savarino e colegas publicaram em 2022 na revista “Current Opinion” uma importante revisão abordando dois dos principais distúrbios funcionais do esôfago: pirose funcional e hipersensibilidade ao refluxo.
Os autores nos lembram que há algumas décadas foi reconhecida por Dent et al a forma não erosiva da doença do refluxo gastroesofágico (DRNE), sendo englobada nessa entidade pacientes sem erosão à endoscopia que apresentavam refluxo aumentado à pHmetria esofágica, ou tinham refluxo fisiológico, porém com correlação positiva de sintomas (esôfago hipersensível) ou resposta ao IBP no teste terapêutico (controle dos sintomas supostamente devido ao refluxo em pacientes não submetidos à exames). O mesmo autor desse texto (Savarino et al) publica na mesma época o reconhecimento da pirose funcional (PF), pacientes sem alteração na endoscopia, com pHmetria com exposição ácida normal com correlação negativa de sintomas.
O critério atualmente aceito de DRNE descrito pelos critérios de Roma IV, passou a considerar o “esôfago hipersensível” em uma entidade a parte, batizada como “hipersensibilidade ao refluxo” (HR). Essa entidade pressupõe uma alteração da sensibilidade do esôfago, sendo visto nesse grupo uma maior ocorrência de dilatação dos espaços intercelulares facilitando a estimulação dos receptores TRPV1 das terminações nervosas e alteração da percepção central de dor. A extensão proximal do refluxato e/ou presença de gás no refluxato facilita também a sua percepção. Pacientes ansiosos e hipervigilantes também estão sujeitos a apresentar a HR.
Roma IV reconheceu a possibilidade de haver a sobreposição de DRGE com distúrbios funcionais. Há anos vemos em nossa prática pacientes com Barrett e/ou esofagite erosiva que persistem com sintomas mesmo com tratamento adequado da DRGE, seja com IBP ou até mesmo com fundoplicatura. Esses pacientes podem apresentar sensibilidade ao refluxo com refluxo ácido fisiológico ou não ácido ou pirose funcional sobreposto à DRGE tratada. A impedancio-pHmetria comprova a existência dessa possibilidade. Chama a atenção a maior possibilidade desses pacientes apresentarem transtorno de ansiedade e hipervigilância.
PIROSE FUNCIONAL X DRNE
Foi observado que a frequência e intensidade de sintomas entre pacientes com PF e DRNE são semelhantes. Entretanto, pacientes com DRNE apresentam maior prevalência de hérnia de hiato, hipotonia do esfíncter inferior, maior tempo de exposição ácida e menor impedanciometria basal noturna (IBN) e índice de deglutição pós-refluxo (PSPWI) à impedancio-pHmetria comparado aos pacientes com PF. Por outro lado, a sobreposição com dispepsia e intestino irritável é mais frequente na PF. Pacientes com PF não respondem ao IBP e necessitam de controle de distúrbios psiquiátricos e neuromodulação.
HIPERSENSIBILIDADE AO REFLUXO X DRNE
A distinção da HR de DRNE não é tão evidente quanto da PF. Alguns autores defendem classificar a HR como um subgrupo da DRGE. De maneira diferente da PF, achados na microscopia eletrônica aproximam a HR à DRNE (dilatação de espaços intecelulares: PF 13%, HR 65% e DRNE 77%) e na Impedâncio-pHmetria o tempo de exposição ácida é maior na HR do que na PF. Mesmo com refluxo fisiológico, pacientes com HF com outros parâmetros (IBN e PSPWI) respondem melhor ao IBP. Por isso há uma dificuldade em separar esses dois grupos. Pacientes com HR com baixa IBN, baixo PSPWI e resposta positiva ao IBP podem se beneficiar com fundoplicatura tanto quanto pacientes com DRNE, diferente dos pacientes com PF.
É importante o diagnóstico diferencial entre HR e outras entidades como ruminação e eructação excessiva.
Alguns trabalhos mostram benefício em utilizar neuromodulação em pacientes com HR, mas não há consenso sobre o tema. Identificar distúrbios psiquiátricos e abordá-los pode facilitar o controle dos sintomas.
Cometários finais
Há uma possibilidade da HR voltar a ser um subgrupo do espectro da DRGE. A Sociedade Coreana de Neurogastroenterologia e Motilidade sugere agrupar a HR à DRNE. Apesar da limitação da neuromodulação na abordagem dessas entidades funcionais, identificar pacientes com transtornos psiquiátricos e tratá-los adequadamente pode facilitar o controle dos sintomas esofágicos. Devemos nos atentar para possibilidade de outros diagnósticos como ruminação e eructação, especialmente a eructação supragástrica para evitar tratamentos desnecessários ou pouco efetivos.
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