THE ROLE OF HIGH-RESOLUTION MANOMETRY PRIOR TO AND FOLLOWING ANTIREFLUX SURGERY: THE PADOVA CONSENSUS

Carla Granja Andrade
há 4 minutos
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Salvador R, Pandolfino JE, Costantini M, et al. The Role of High-Resolution Manometry Before and Following Antireflux Surgery: The Padova Consensus. Ann Surg. 2025 Jan 1;281(1):124-135.

Comentarista: Dra. Carla Granja Andrade – CRM SP 96756

Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD)

Médica associada a American Neurogastroenterology and Motility Society (ANMS)

Médica associada a Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)

Membro da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN)

Membro da Diretoria do Núcleo de Avaliação Funcional do Aparelho Digestivo (NAFAD)

MANOMETRIA ESOFÁGICA DE ALTA RESOLUÇÃO NA CIRURGIA ANTIRREFLUXO

A publicação do Consenso de Padova 2024 representa um marco na integração entre gastroenterologistas e cirurgiões na interpretação da manometria de alta resolução (MAR) no contexto da cirurgia antirrefluxo. Trata-se da primeira iniciativa internacional estruturada que propõe recomendações formais e uma classificação pós-operatória específica — a Classificação de Padova.

Mas o quanto esse consenso realmente muda a prática clínica? E quais são seus pontos fortes e limitações?

CONTEXTO: POR QUE ESSE CONSENSO É RELEVANTE?

A MAR revolucionou o diagnóstico dos distúrbios motores esofágicos nas últimas duas décadas, especialmente após as sucessivas versões da Classificação de Chicago. Entretanto, a Classificação de Chicago foi desenvolvida primariamente para pacientes com disfagia e dor torácica não cardíaca — não para o cenário pré e pós-cirúrgico da DRGE.

O Consenso de Pádua surge justamente para preencher essa lacuna, estruturando:

O papel da MAR antes da cirurgia antirrefluxo.
A interpretação da MAR após a cirurgia antirrefluxo.
A sistematização de achados manométricos pós-operatórios.

PONTOS FORTES DO CONSENSO

Metodologia robusta

O grupo utilizou o método RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM), com:

Revisão estruturada da literatura.
Rodadas de votação.
Critério de aceitação com ≥80% de concordância.

Esse processo aumenta a validade das recomendações, embora não substitua evidência de alto nível.

Consolidação da MAR como exame obrigatório no pré-operatório

O consenso afirma com alta concordância (89%) que a MAR é essencial para excluir:

Acalasia (inclusive formas com IRP normal)
Obstrução ao Fluxo da Junção Esôfago Gástrica (OFJEG).
Espasmo Esofagiano Distal (EED) associado a disfagia e/ou dor torácica.

Do ponto de vista cirúrgico, isso evita:

Indicação inadequada de fundoplicatura em pacientes com obstrução funcional.
Agravamento de disfagia pós-operatória.
Pseudo-falhas cirúrgicas por diagnóstico inicial incorreto.

Esse ponto tem impacto direto na prática clínica e cirúrgica.

Introdução da Classificação de Padova após a Cirurgia Antirrefluxo

Talvez a maior contribuição do artigo seja propor uma organização sistemática dos padrões pós-fundoplicatura, diferenciando:

Obstrução ao fluxo pós-fundoplicatura (OFPF).
Fundoplicatura deslizada.
Migração intratorácica.
Disrupção da válvula antirrefluxo.
Novo esfíncter inferior do esôfago (neo-EIE) hipotenso ou hipertenso.

Isso traz um elo de comunicação entre endoscopistas, motilistas e cirurgiões.

PONTOS DE CONTROVÉRSIA E LIMITAÇÕES

Base de evidência predominantemente observacional

Os próprios autores reconhecem que:

A maioria dos estudos é retrospectiva.
As amostras são pequenas.
Há escassez de ensaios clínicos randomizados.
Não existem valores normativos robustos para o IRP no pós-operatório.

O IRP pós-fundoplicatura: ainda é uma zona cinzenta

O consenso admite que:

O IRP esperado após fundoplicatura é mais alto que em pacientes não submetidos ao tratamento cirúrgico da DRGE.
Não há valores de corte validados por tipo de fundoplicatura (total ou parcial).
A interpretação isolada do IRP é inadequada.

Na prática clínica, isso exige experiência e integração com o estudo contrastado do esôfago e os sintomas.

Falta de orientação prática para o “tailoring” cirúrgico

Um ponto interessante é que o grupo não encontrou consenso para utilizar:

Vigor contrátil.
Quebras peristálticas.
Reserva contrátil (Teste de Múltiplas Deglutições Rápidas).

Como critérios para escolher fundoplicatura parcial versos total. Isso contradiz uma prática ainda comum em muitos centros.

Papel ainda indefinido do FLIP

Embora mencionado como ferramenta complementar:

Não existem valores normativos pós-cirúrgicos.
Não há dados que correlacionem diretamente com desfechos cirúrgicos.

O consenso reconhece a utilidade potencial, mas com base ainda limitada.

IMPACTO CLÍNICO REAL

O Consenso de Padova não muda radicalmente a prática — mas organiza o raciocínio clínico.

Ele reforça três pilares:

A MAR é indispensável antes da cirurgia.
Nenhum achado manométrico isolado indica reoperação.
A interpretação deve sempre integrar:

· Sintomas.

· Endoscopia.

· Estudo contrastado do esôfago.

· Monitorização esofágica (pHmetria ou Impedâncio-pHmetria).

Esse ponto é fundamental: a manometria não é decisória isoladamente.

CONCLUSÃO CRÍTICA

O Consenso de Padova 2024 representa:

· Um avanço conceitual.

· Uma tentativa bem estruturada de padronização.

· Um marco na colaboração cirurgião-gastroenterologista.

Mas também mostra:

· Escassez de evidência científica de alto nível.

· Falta de valores normativos pós-fundoplicatura.

· Necessidade urgente de estudos prospectivos multicêntricos.

Em síntese, trata-se de um documento que organiza o pensamento clínico — mas que ainda depende de validação robusta para transformar-se em “guideline” definitivo.